克羅恩病（Crohn病,克隆病,節(jié)段性腸炎，局限性腸炎，局限性回腸炎，節(jié)段性腸炎，肉芽腫性腸炎）
- 掛號(hào)科室：
- 發(fā)病部位：腸
- 傳染性：無(wú)傳染性
- 傳播途徑：
- 多發(fā)人群：青年女性
- 典型癥狀：習(xí)慣性腹瀉 結(jié)腸梗阻 營(yíng)養(yǎng)障礙 發(fā)燒 肚子疼
臨床表現(xiàn)
Crohn病起病隱襲，早期常無(wú)癥狀，或癥狀輕微，易被忽略。從有癥狀到確診，一般平均1～3年。病程常為慢性、反復(fù)發(fā)作性。多見(jiàn)于青年，女略多于男。
1.常見(jiàn)癥狀
(1)全身表現(xiàn)：體重下降，日漸消瘦為最常見(jiàn)癥狀。約1/3病人有低熱或中等發(fā)熱，不伴發(fā)冷，此時(shí)常為活動(dòng)性病變或有并發(fā)癥出現(xiàn)。
(2)腹痛：為最多見(jiàn)的癥狀，間歇性發(fā)作。輕者僅有腸鳴和腹部不適，重者可為嚴(yán)重的絞痛。進(jìn)食含纖維素多的食物常易引起腹痛發(fā)作。結(jié)腸病變常出現(xiàn)腹瀉和腹痛，腹痛可在排便或排氣后得到緩解。病變侵犯回腸末端可出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，這是由于內(nèi)臟或腹膜層的神經(jīng)末梢受到病變刺激引起的。病變侵犯胃和十二指腸時(shí)，腹痛與消化性潰瘍相似，并常伴有幽門(mén)和十二指腸梗阻。病變侵犯回盲部時(shí)。疼痛常發(fā)生在臍周，以后局限于右下腹部。有些病例既往無(wú)任何明顯癥狀，突然發(fā)生腹痛，與急性闌尾炎或腸穿孔相似，成為本病的第1個(gè)癥狀，因此常誤診為急性闌尾炎或腸穿孔，開(kāi)腹時(shí)才發(fā)現(xiàn)為Crohn病。病變侵犯空腸，可表現(xiàn)為上腹痛，發(fā)展為肉芽腫性膿腫和廣泛的腸系膜損害時(shí)，常以背痛為主訴而被誤診為骨骼或腎臟病變。
(3)排便改變：大部分病人有腹瀉，多為間歇性發(fā)作，大便次數(shù)與病變范圍有關(guān)。每天2～3次至10余次，甚至達(dá)數(shù)十次。為軟便或稀便，多不含膿血或黏液。廣泛彌漫性小腸病變可有水樣便或脂肪便。腹瀉的發(fā)作常與進(jìn)食含纖維素豐富的食物有關(guān)。情緒激動(dòng)或緊張也可誘發(fā)腹瀉，但與精神性腹瀉不同，夜間可因排便感而覺(jué)醒。那些遠(yuǎn)端結(jié)腸受累的患者可出現(xiàn)便急、里急后重或是便秘、排便困難等癥狀。
(4)惡心和嘔吐：病變侵犯胃和十二指腸、空腸、回腸，或形成腸管狹窄引起部分腸梗阻時(shí)，則出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛等癥狀。
(5)營(yíng)養(yǎng)缺乏：腸道的廣泛病變可引起吸收面積減少，菌群失調(diào)，以致發(fā)生腹瀉，加以厭食，食物攝入量減少，因而出現(xiàn)不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良的程度與病變的范圍和部位有密切關(guān)系。表現(xiàn)為：貧血、低蛋白血癥、維生素缺乏、電解質(zhì)紊亂等。由于鈣缺乏，可見(jiàn)骨質(zhì)疏松，四肢軀干疼痛。幼年及青春期前的病人可因營(yíng)養(yǎng)不良而出現(xiàn)生長(zhǎng)遲緩，成熟期延遲。手術(shù)治療后可好轉(zhuǎn)。
(6)與婦女妊娠的關(guān)系：妊娠可使病情加重或惡化。如在妊娠期發(fā)生本病，對(duì)胎兒和母親都將造成威脅，易發(fā)生死胎、流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒畸形等。
(7)胃腸道外表現(xiàn)：本病可伴發(fā)多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，當(dāng)病變減輕或手術(shù)切除后，關(guān)節(jié)癥狀消失。皮膚可出現(xiàn)蕁麻疹、多形性紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑等。此外，可出現(xiàn)結(jié)膜炎，虹膜睫狀體炎、角膜潰瘍、角膜炎。還可發(fā)生脂肪肝、淀粉樣變性、肝硬化、原發(fā)性硬化性膽管炎等。
(8)肛門(mén)和直腸周?chē)∽儯焊亻T(mén)周?chē)蛑蹦c周?chē)撃[。竇道和瘺管是Crohn病較常見(jiàn)的表現(xiàn)。Crohn等報(bào)道，瘺管的發(fā)生率為14.2%，也有人報(bào)道發(fā)生率可達(dá)81%。直腸和肛門(mén)周?chē)腥究砂l(fā)展成直腸膿腫、直腸陰道瘺。肛門(mén)周?chē)屯尾靠捎袕V泛潰瘍和肉芽腫性病變。個(gè)別病人肛門(mén)瘺管是本病的第1個(gè)征象。
(9)常見(jiàn)體征：病變侵犯的部位不同，其體征亦各異。在病變的部位可觸及腫塊，局部有壓痛。以右下腹部腫塊較為多見(jiàn)，形狀為臘腸樣，邊界不清，比較固定。有腸梗阻時(shí)常有腹脹，可看到腸型和觸及擴(kuò)張的腸管。肛門(mén)周?chē)梢?jiàn)潰瘍、竇道或瘺管，個(gè)別病例有杵狀指、肝掌、結(jié)節(jié)性紅斑(多發(fā)生于脛前)。偶有肝脾腫大。
2.病情活動(dòng)分級(jí) 由于本病病情差異很大，目前國(guó)際上采用病情活動(dòng)指數(shù)對(duì)病情活動(dòng)進(jìn)行分級(jí)。常用以下2種計(jì)算積分的方法：
(1)美國(guó)Crohn病協(xié)作組Best和Singbton提出的根據(jù)病情的8個(gè)變量計(jì)數(shù)Crohn病的活動(dòng)指數(shù)(Crohn’s disease activity index，CDAI)，其計(jì)算方法為：
①稀便次數(shù)(7天內(nèi)的總數(shù))×2。
②腹痛(0=無(wú)，1=輕，2=中，3=重)，(7天內(nèi)的總數(shù))×5。
③全身健康(0=好，1=較差，2=差，3=很差，4=非常差)，(7天內(nèi)的總數(shù))× 7。
④下列幾種情況(每個(gè)1分)：A.關(guān)節(jié)痛/關(guān)節(jié)炎;B.虹膜炎/葡萄膜(色素膜)炎;C.結(jié)節(jié)紅斑/壞疽性膿皮病/口瘡性潰瘍;D.肛裂/肛瘺/膿腫;E.其他瘺管;F.過(guò)去1周內(nèi)體溫>38℃。(總分之和)×20。
⑤腹瀉要服地芬諾酯(苯乙哌啶)/阿片類(lèi)(0=無(wú)，1=有)×30。
⑥腹塊(0=無(wú)，2=可疑，5=肯定)×10。
⑦血球壓積，男：(47-壓積)×6或女：(42-壓積)×6。
⑧體重：低于標(biāo)準(zhǔn)體重的百分?jǐn)?shù)×1。CDAI小于150為靜止期，大于150為活動(dòng)期，大于450為極嚴(yán)重。此計(jì)算法復(fù)雜。
(2)Watkinson和Truelove以國(guó)際胃腸病學(xué)會(huì)的名義對(duì)炎癥性腸病的活動(dòng)性作了進(jìn)一步探討，提出另一種計(jì)算積分方法，按照他們研究組織英文全稱(chēng)(InteRNAtional Organization for the Study of IBD)的縮寫(xiě)稱(chēng)為IOIBD法。其計(jì)算方法采取10個(gè)變數(shù)的總和，每個(gè)數(shù)為1分，來(lái)計(jì)算本病的活動(dòng)指數(shù)，0或1以下為靜止期，1以上為活動(dòng)期。10個(gè)變數(shù)如下：
①腹痛;②腹瀉≥6次/d或有黏液便;③肛周并發(fā)癥;④瘺管;⑤其他并發(fā)癥;⑥腹塊;⑦消瘦或體重減輕;⑧體溫>38℃;⑨腹部壓痛;⑩血紅蛋白<100g/L。IOIBD和CDAI之間在統(tǒng)計(jì)學(xué)上呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)好，方法簡(jiǎn)單。
(一)發(fā)病原因
迄今為止尚未確定。近年來(lái)的研究趨向認(rèn)為本病可能是遺傳易感性和多種外源性因素共同相互作用的結(jié)果。
1.遺傳易感性
(1)遺傳因素：大量資料表明，Crohn病與遺傳因素有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)單卵發(fā)育的孿生子之間患Crohn病的一致性比率明顯升高，為67%，而雙合子的孿生子，其一致性比率僅為8%。同時(shí)發(fā)現(xiàn)Crohn病患者與配偶之間表現(xiàn)為不一致性，且與普通人群無(wú)差別。以上表明本病有家族聚集性。另有報(bào)道，猶太人與非猶太人相比，猶太人家族中此病的發(fā)病率高，并發(fā)現(xiàn)主要是那些阿斯肯納茲(Ash Kenazi)人種。對(duì)散居在世界各地的阿斯肯納茲人的調(diào)查，其Crohn病的發(fā)病率高于那些同一地區(qū)居住的非阿斯肯納茲人的居民，可能阿斯肯納茲猶太人代表著人類(lèi)中具有遺傳易感性的人群。也有報(bào)道表明，Crohn病患者多與HLA-DR4型血清抗原有關(guān)。遺傳因素究竟如何影響本病的發(fā)生尚不清楚。有人認(rèn)為遺傳基因決定機(jī)體的免疫反應(yīng)，炎癥性腸病患者的遺傳因素決定其對(duì)一些腸腔內(nèi)的抗原物質(zhì)具有過(guò)強(qiáng)的免疫應(yīng)答反應(yīng)。
(2)易感性的改變：目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，Crohn病的發(fā)生可能與機(jī)體對(duì)腸道內(nèi)多種抗原刺激的免疫應(yīng)答反應(yīng)異常有關(guān)。越來(lái)越多的證據(jù)表明，Crohn病患者固有膜的T細(xì)胞激活增強(qiáng)，包括T細(xì)胞激活的表面標(biāo)志表達(dá)增加，T細(xì)胞細(xì)胞活素生成增加，以及細(xì)胞毒T細(xì)胞功能增加。這種T細(xì)胞激活的增加導(dǎo)致了效應(yīng)細(xì)胞(如中性白細(xì)胞)的聚集。并隨后合成破壞性物質(zhì)(如蛋白酶和反應(yīng)性氧代謝產(chǎn)物)，由此造成Crohn病腸損傷。T細(xì)胞激活的觸發(fā)機(jī)制尚不清楚。過(guò)去曾有人堅(jiān)信是慢性分枝桿菌感染所致，但無(wú)可靠證據(jù)。目前認(rèn)為可能不是單一的，更可能由一些廣為存在的觸發(fā)物質(zhì)所激活。 Crohn病的根本缺陷導(dǎo)致了T細(xì)胞永久處于激活狀態(tài)，這種缺陷是目前探索的課題，它可能是外源的抗原、增加的抗原傳遞(腸滲透性增加)以及有遺傳傾向的黏膜免疫障礙之間復(fù)雜的相互作用的結(jié)果。
目前研究表明，關(guān)于本病曾被認(rèn)為是一種自身免疫紊亂性疾病的觀點(diǎn)是不準(zhǔn)確的。實(shí)際上，尚無(wú)可信的證據(jù)表明存在有直接與任何自身抗原(這種抗原可引起Crohn病中所觀察到的炎癥過(guò)程)相關(guān)的免疫應(yīng)答。
2.外源性因素
(1)感染因素：早年因Crohn病的病理表現(xiàn)與非鈣化的結(jié)核病變相似，曾懷疑本病由結(jié)核桿菌引起，但用各種方法均未能分離出此病菌。20世紀(jì)70年代末80年代初有從Crohn病切除的腸段和腸系膜淋巴結(jié)中培養(yǎng)出Kansasii分枝桿菌或與結(jié)核桿菌類(lèi)似的分枝桿菌的報(bào)道。研究發(fā)現(xiàn)，這些分枝桿菌接種于小鼠腹腔中可在其肝、脾中發(fā)生肉芽腫并出現(xiàn)抗酸桿菌。再把這些抗酸桿菌給乳羊口服，數(shù)月后羊的回腸末端可發(fā)生非干酪性肉芽腫。從而認(rèn)為分枝桿菌可能是Crohn病的病因。但有作者觀察到這些分枝桿菌在一些非炎癥性腸病或正常人的腸組織中也存在，且曾有報(bào)道糞鏈球菌可引起兔腸壁的局部肉芽腫，所以還不能肯定這些分枝桿菌是本病的確切致病因素。
也曾有人懷疑Crohn病的病因是病毒。1970年Mitchell和Rees將Crohn病病人的腸系膜淋巴結(jié)和組織勻漿通過(guò)220nm過(guò)濾篩后接種于大鼠腳趾，經(jīng)過(guò)6～24個(gè)月后，大鼠腳趾上發(fā)生上皮樣細(xì)胞肉芽腫和巨細(xì)胞肉芽腫，用同樣方法可使兔回腸出現(xiàn)肉芽腫。免疫抑制藥對(duì)病變的發(fā)生不產(chǎn)生影響，證明可能存在一種可傳染的微生物，其大小可能是病毒。但這一實(shí)驗(yàn)結(jié)果未能得到重復(fù)。還有認(rèn)為Crohn病與麻疹、流感等病毒感染有關(guān)。但迄今為止未能從Crohn病患者的腸組織中分離出真正的病毒顆粒，故本病病因還不能確認(rèn)為病毒。
(2)環(huán)境因素：城區(qū)居民較農(nóng)村人群的發(fā)病率高，這種差異在鄉(xiāng)村保健水平很高的瑞典也存在，這可能與社會(huì)、經(jīng)濟(jì)地位有關(guān)。
一些研究表明，口服避孕藥使炎癥性腸病的發(fā)病危險(xiǎn)增加。但另一些研究未能證實(shí)。
大量研究證明吸煙者患Crohn病的危險(xiǎn)增加。而且吸煙可以增加Crohn病復(fù)發(fā)的可能性。其機(jī)制尚不清楚。
一些潛在的環(huán)境因素可激發(fā)Crohn病的發(fā)生。食用精制糖增加已被確認(rèn)是一不利因素。一個(gè)普通的產(chǎn)期也可作為一種刺激因素而使一些孕婦于產(chǎn)后發(fā)生Crohn病。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.病變的分布 本病從口至肛門(mén)的全胃腸道的任何部位均可受累，病變呈跳躍式或節(jié)段性分布。小腸和結(jié)腸同時(shí)受累最為常見(jiàn)，占40%～60%;限于小腸，主要是末端回腸發(fā)病的占30%～40%;單獨(dú)發(fā)生在肛門(mén)或直腸的病變少見(jiàn)，約占3%，多與小腸和結(jié)腸病變合并存在;結(jié)腸單獨(dú)發(fā)病者較少，占5%～20%。胃或十二指腸、食管、口部病變總共約占10%以下。
2.大體病理 早期病變呈口瘡樣小潰瘍，大小不等。最小者如針尖，伴有出血；較大者邊界清楚淺表，底為白色。手術(shù)切除時(shí)如遺漏小的病變，可從該處復(fù)發(fā)。典型潰瘍呈縱行或匐行性，不連續(xù)，大小不等。
鵝卵石樣改變約在1/4病例中存在。
腸壁增厚、腸腔狹窄較多見(jiàn)。手術(shù)病例中95%左右存在狹窄。
有些Crohn病可見(jiàn)多發(fā)炎癥性息肉。
3.顯微鏡所見(jiàn) 顯微鏡下病變見(jiàn)于腸黏膜層、黏膜下層和漿膜層，主要是黏膜下層。常見(jiàn)淋巴細(xì)胞聚集，可有生發(fā)中心。淋巴細(xì)胞聚集的部位與血管和擴(kuò)張的淋巴管有密切關(guān)系。漿膜層的淋巴細(xì)胞聚集可形成玫瑰花環(huán)樣。也可見(jiàn)到漿細(xì)胞、多核細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞。黏膜層可見(jiàn)到陷窩膿腫。非干酪性肉芽腫為本病的重要特征之一，由上皮樣細(xì)胞和巨細(xì)胞組成，中心無(wú)干酪性壞死，并不常見(jiàn)，僅見(jiàn)于50%左右的病例。需要注意的是肉芽腫也可在耶爾森菌屬感染或衣原體感染時(shí)發(fā)現(xiàn)，有經(jīng)驗(yàn)的病理學(xué)家可通過(guò)組織切片加以鑒別。5%病例中可見(jiàn)玻璃樣變和甲介狀的包涵體，與結(jié)節(jié)病和結(jié)核病所見(jiàn)相同。肉芽腫常常很不典型，有由淋巴細(xì)胞形成的明顯邊界?？梢?jiàn)于腸壁的全層，但以黏膜下層和漿膜層最易出現(xiàn)。除腸壁外，局部淋巴結(jié)中也可發(fā)現(xiàn)肉芽腫。
腸壁的裂隙潰瘍深達(dá)固有肌層?？绫谛缘拇┩甘切纬蓛?nèi)瘺管和皮膚瘺管以及膿腫的基礎(chǔ)。肉眼下裂隙呈線狀，可有分支，周?chē)鸀樗[和島狀黏膜。橫斷面上，裂隙分支表現(xiàn)為壁內(nèi)膿腫。
由于水腫和淋巴管擴(kuò)張及膠原纖維數(shù)量增加，黏膜下層增寬，腸壁增厚。
一、未病前的預(yù)防
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病是由于脾腎虛弱、感受外邪、情志內(nèi)傷、飲食勞倦等因素導(dǎo)致的?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為克隆病的發(fā)病原因不明確，可能與病毒感染、免疫、遺傳因素有密切關(guān)系。結(jié)合中西觀點(diǎn)，可從生活起居、飲食、精神調(diào)養(yǎng)、增強(qiáng)體質(zhì)等幾個(gè)方面進(jìn)行預(yù)防。
1.生活起居要有規(guī)律;
2.禁食生冷不潔食物;
3.精神調(diào)養(yǎng);
4.適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉;
二、已病后的預(yù)防
本病為一慢性反復(fù)發(fā)作的疾病。由于病因不明，尚無(wú)根本的治愈方法。許多病人在其病程中都會(huì)出現(xiàn)一次以上的并發(fā)癥需要手術(shù)治療，而手術(shù)治療的復(fù)發(fā)率甚高，有報(bào)道可達(dá)90%。本病的復(fù)發(fā)率與病充數(shù)范圍和病癥侵襲的強(qiáng)弱等因素有關(guān)。所幸死亡率還不高。此外，本病隨病程的延長(zhǎng)和年齡的增長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率逐漸降低而健康者的比率升高。近年來(lái)采用各種治療措施對(duì)多數(shù)病人是有效的，可幫助患者度過(guò)病情活動(dòng)期的難關(guān)。
實(shí)驗(yàn)室檢查
不同程度的貧血可見(jiàn)于70%的病例?；顒?dòng)性病變時(shí)，末梢血白細(xì)胞可增高。約半數(shù)病例血沉增快，大便潛血陽(yáng)性，血清免疫球蛋白增高，清蛋白降低。
影像學(xué)檢查
1.X線檢查 口服鋇劑小腸造影可顯示小腸壁深部慢性炎癥表現(xiàn)，如狹窄、瘺管、深的縱行潰瘍以及跳躍式或節(jié)段性分布，有時(shí)可見(jiàn)鋇劑進(jìn)入竇道與鄰接的腸袢相通或進(jìn)入瘺管深入到腹腔。用小腸氣鋇雙重造影。早期病變的淺小黏膜潰瘍可以顯出。鋇灌腸造影，尤其是氣鋇雙重造影對(duì)診斷最有價(jià)值。應(yīng)設(shè)法使鋇劑通過(guò)回盲瓣進(jìn)入小腸末端。從而發(fā)現(xiàn)腸壁的縱行潰瘍、裂隙狀潰瘍，潰瘍之間為正常黏膜，但由于正常黏膜的黏膜下層炎癥、水腫及纖維化，使正常黏膜隆起，在X線下形成卵石征?；啬c末端與盲腸內(nèi)側(cè)可發(fā)現(xiàn)小瘺管。后期由于腸腔狹窄，X線下失去正常形態(tài)，腸管呈管狀。狹窄區(qū)長(zhǎng)短不一，1～2cm至10余厘米不等，單發(fā)或多發(fā)，呈節(jié)段性分布。
Crohn病需與回盲部結(jié)核相鑒別。腸結(jié)核常伴有回盲瓣病變，因結(jié)核病變使回盲瓣變形、開(kāi)放，造影劑自由通過(guò)，而Crohn病使回盲部形成狹窄，可助鑒別。
2.內(nèi)鏡檢查 上消化道內(nèi)鏡可觀察到食管、胃和十二指腸的病變，表現(xiàn)為多發(fā)性的口瘡樣潰瘍或縱行的潰瘍。后期黏膜呈顆粒狀，胃竇和十二指腸形成狹窄，可結(jié)合活檢進(jìn)行診斷。但有時(shí)遠(yuǎn)側(cè)有病變，上消化道也可伴有一般的口瘡樣潰瘍，而不是Crohn病改變。需靠活檢來(lái)鑒別。兒童較成人Crohn病變?cè)谏舷栏鼮槎嘁?jiàn)。
結(jié)腸鏡對(duì)結(jié)腸和末端回腸的Crohn病變有重要的診斷價(jià)值，內(nèi)鏡可看到黏膜的病變并可確定病變的范圍，可取活組織進(jìn)行檢查，但瘺管則易被遺漏。鏡下可見(jiàn)散在的、大小不一的口瘡樣潰瘍，周?chē)l(fā)紅。潰瘍之間黏膜正常。隨著病變的進(jìn)展，口瘡樣潰瘍?nèi)诤蠟榭v行潰瘍。潰瘍之間由于黏膜下層炎癥、水腫及纖維組織增生可呈現(xiàn)鋪路卵石樣改變。也可形成炎性息肉。腸腔狹窄較常見(jiàn)。病變呈節(jié)段性分布，病變腸段之間的黏膜正常?；顧z病理如能發(fā)現(xiàn)肉芽腫，中心無(wú)干酪壞死，則對(duì)診斷極有幫助。但活檢中能找到肉芽腫者不到50%，有人報(bào)道只有l(wèi)0%。
3.X線計(jì)算機(jī)體層攝影(CT)及B型超聲檢查 有輔助診斷作用，能顯示腸系膜炎癥或膿腫形成。CT優(yōu)于B型超聲。
4.磁共振成像(MRI) 能顯示組織不同層次的平面圖和準(zhǔn)確的解剖位置。據(jù)報(bào)道，可顯示上、下肛提肌間隔，能將肛周瘺管輪廓顯示清楚。臨床使用價(jià)值尚待觀察。
1.小腸及回盲部疾病
(1)急性闌尾炎：一般腹瀉少見(jiàn)，右下腹痛比較嚴(yán)重，壓痛及肌緊張更明顯。發(fā)病急，病程短，有發(fā)熱，血白細(xì)胞增加。但有些病例仍難準(zhǔn)確地鑒別。當(dāng)可疑急性闌尾炎，病情重且持續(xù)時(shí)，應(yīng)剖腹探查，以免闌尾壞死或穿孔造成更嚴(yán)重后果。腹部CT掃描有助于兩者的鑒別。
(2)腸結(jié)核：與本病不易鑒別，X線表現(xiàn)也很相似。在其他部位如肺部或生殖系統(tǒng)有結(jié)核病灶者，多為腸結(jié)核。結(jié)腸鏡檢查及活檢有助鑒別，如仍不能鑒別，可試用抗結(jié)核治療。如療效不顯著，常需開(kāi)腹探查，經(jīng)病理檢查才能診斷。病理檢查中，結(jié)核病可發(fā)現(xiàn)干酪性肉芽腫，而Crohn病則為非干酪性肉芽腫。
(3)小腸淋巴瘤：腹瀉、腹痛、發(fā)熱，體重下降，疲勞感更為明顯，更易發(fā)生腸梗阻。癥狀多為持續(xù)性，惡化較快。腹部腫塊與Crohn病比邊界較清楚，較硬，一般無(wú)壓痛?？捎袦\表淋巴結(jié)和肺門(mén)淋巴結(jié)腫大以及肝、脾明顯腫大。X線及小腸鏡檢查可發(fā)現(xiàn)腸腔內(nèi)腫物及潰瘍。小腸活檢有助于診斷。
(4)十二指腸壺腹后潰瘍：十二指腸Crohn病常與消化性潰瘍的癥狀和X線表現(xiàn)相似。但Crohn病的疼痛不如十二指腸潰瘍有規(guī)律。纖維內(nèi)鏡檢查及活檢有助于診斷。制酸劑治療對(duì)消化性潰瘍有效，而對(duì)Crohn病則無(wú)效。
(5)非肉芽腫性潰瘍性空腸回腸炎：腹痛和腹瀉是此病的突出表現(xiàn)。體重下降，吸收不良和低蛋白血癥更為明顯。小腸活檢病變?yōu)閺浡?，絨毛變平和增厚，基底膜炎癥浸潤(rùn)，黏膜潰瘍。
2.結(jié)腸疾病
(1)潰瘍性結(jié)腸炎。
(2)缺血性結(jié)腸炎：為血管供血障礙所致。多見(jiàn)于老年人。起病較急驟，多先有腹痛，繼之腹瀉便血。病程為急性過(guò)程。結(jié)腸鏡及鋇灌腸造影有助于診斷。
(3)結(jié)、直腸結(jié)核：較回盲部少見(jiàn)。其特點(diǎn)見(jiàn)回腸、小腸結(jié)核。
(4)阿米巴腸炎：尋找阿米巴原蟲(chóng)有助于診斷，但慢性阿米巴腸炎難以找到阿米巴原蟲(chóng)。據(jù)報(bào)道，血凝試驗(yàn)是診斷阿米巴腸炎的有用方法。
(5)結(jié)腸淋巴瘤：參見(jiàn)小腸淋巴瘤。通過(guò)結(jié)腸鏡及其活檢一般可明確診斷。
(6)放射性結(jié)腸炎：與放射部位相一致，病變程度與放射量有關(guān)。
1. 日常飲食
由于CD的發(fā)生本身與飲食關(guān)系密切，同時(shí)，CD又主要累及消化道，尤其是主要在累及小腸時(shí)，CD患者飲食的攝入、消化及吸收均會(huì)受到明顯的影響。此外，治療CD的藥物對(duì)飲食的攝入、消化及吸收也會(huì)產(chǎn)生不良的作用。因此，CD患者的飲食與CD病情關(guān)系極其密切，正確處理兩者的關(guān)系，將會(huì)產(chǎn)生良性循環(huán)，否則，會(huì)導(dǎo)致惡性循環(huán)。所以，對(duì)CD患者應(yīng)高度重視其日常飲食。
一、適宜的飲食
(一)低脂肪、適量蛋白
由于高脂肪、高蛋白食物改變了腸道菌群、較多的抗原易于誘導(dǎo)免疫反應(yīng)，從而參與了CD的發(fā)生和發(fā)展，因此，日常飲食應(yīng)避免高脂肪、高蛋白食物，采用低脂肪和適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白食物。適量的優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入有利于病變組織的修復(fù)。
(二)高膳食纖維
高膳食纖維飲食有利于恢復(fù)腸道正常的菌群，保持大便通暢，減少了大便中不良成分對(duì)消化道黏膜的不良刺激。但是，當(dāng)CD處于活動(dòng)期，尤其是有明顯的腹瀉及膿血便時(shí)，應(yīng)以清淡易消化食物為主，不應(yīng)進(jìn)食過(guò)多的膳食纖維，甚至可以暫停一段時(shí)間。
(三)高維生素
CD的發(fā)生與維生素的缺乏，尤其是VD的缺乏相關(guān)，而補(bǔ)充維生素則有利于CD的緩解。因此，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，適量補(bǔ)充足夠的維生素。
(四)開(kāi)胃、清淡、易消化
由于CD主要累及全消化道，同時(shí)還由于藥物的影響，CD患者的飲食攝入、消化及吸收均受到不同程度的影響。為保證CD患者的營(yíng)養(yǎng)均衡，并減少飲食對(duì)消化道的不良刺激，應(yīng)給予開(kāi)胃、清淡及易消化的食物。
早期優(yōu)化治療方案是指臨床已確診的活動(dòng)期CD患者，尤其是初發(fā)的CD患者，在未出現(xiàn)消化道結(jié)構(gòu)和功能障礙時(shí)，立即使用IFX聯(lián)合免疫抑制劑治療。
CD的病程是一個(gè)慢性、進(jìn)行性、破壞性的過(guò)程。早期以腸道炎癥病變?yōu)橹鳎霈F(xiàn)臨床癥狀伴隨生物學(xué)、內(nèi)鏡下、組織學(xué)等炎癥表現(xiàn)，結(jié)構(gòu)和功能的改變是可恢復(fù)的。隨著疾病進(jìn)展，黏膜炎癥反復(fù)發(fā)作并逐漸加重，導(dǎo)致消化道出現(xiàn)狹窄性、穿透性病變等并發(fā)癥，腸道結(jié)構(gòu)和功能出現(xiàn)不可逆的改變，最終導(dǎo)致腸道結(jié)構(gòu)損害和功能喪失（圖11-2、11-3）。因此，目前主流的觀點(diǎn)是盡可能實(shí)施早期優(yōu)化治療方案。
（3）早期優(yōu)化治療方案的時(shí)機(jī)
早期控制腸道炎癥，修復(fù)腸道黏膜損傷，可以阻止疾病進(jìn)展，避免并發(fā)癥，從而維持腸道正常結(jié)構(gòu)和功能。因此，為了改變CD病程，治療CD的有效藥物必須在未出現(xiàn)并發(fā)癥的早期使用，這一時(shí)期為CD的最佳治療窗口，在這個(gè)時(shí)期給予優(yōu)化治療方案即為CD的早期優(yōu)化治療方案
關(guān)于何時(shí)為早期，目前國(guó)內(nèi)外尚沒(méi)有統(tǒng)一的定義，但通常認(rèn)為應(yīng)該包括以下兩點(diǎn)：初診并明確診斷時(shí)尤其是沒(méi)有出現(xiàn)消化道結(jié)構(gòu)和功能的不可逆損害時(shí)；沒(méi)有用過(guò)免疫調(diào)節(jié)劑或生物制劑，或者用過(guò)，但不是升階梯治療方案。
(4)早期優(yōu)化治療方案的優(yōu)點(diǎn)
CD的早期優(yōu)化治療方案可以快速獲得臨床應(yīng)答和深度緩解，即無(wú)激素臨床緩解，同時(shí)伴有生物學(xué)緩解和完全黏膜愈合。持續(xù)的緩解最終達(dá)到阻止和/或減緩疾病進(jìn)展，改變CD的自然病程，避免腸道結(jié)構(gòu)的損害和致殘，維持腸道正常功能的效果。
早期優(yōu)化治療方案提倡及時(shí)早期治療，不僅臨床緩解率較高，復(fù)發(fā)率較低，激素平均使用天數(shù)短，黏膜完全愈合率高且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，而且可預(yù)防狹窄和穿透性病變（即瘺管或膿腫形成）或腸外并發(fā)癥，避免反復(fù)使用激素的相關(guān)并發(fā)癥，減少住院和手術(shù)率，最終可能會(huì)改變CD的自然病程。
二、不宜的飲食
(一)粗糙食物
由于CD患者消化道存在不同程度的損傷，粗糙的飲食不利于消化及吸收，并且會(huì)因?yàn)榇植诘娘嬍潮旧砑袄^發(fā)的腹瀉加重消化道黏膜的損傷。
(二)海鮮和牛奶
海鮮和牛奶，尤其是生的海鮮和牛奶含有大量的蛋白質(zhì)，這些蛋白質(zhì)作為抗原可誘導(dǎo)變態(tài)反應(yīng)，從而誘發(fā)或加重CD患者消化道黏膜損傷。同時(shí)，還由于中國(guó)人對(duì)海鮮和牛奶等生蛋白較西方人更不耐受，海鮮和牛奶性的飲食更容易導(dǎo)致CD的復(fù)發(fā)或病情加重。
(三)刺激性食物
辛辣等刺激性的食物會(huì)直接損傷消化道黏膜，尤其是已受傷的消化道黏膜，同時(shí)還刺激腸蠕動(dòng)和黏膜分泌，誘發(fā)或加重腹瀉，從而誘發(fā)或加重CD病情。
(四)油膩食物
由于CD患者消化道結(jié)構(gòu)和功能有不同程度的損傷，進(jìn)食油膩的食物將會(huì)導(dǎo)致CD患者消化及吸收不良。因此，CD患者不能耐受油膩食物。
CD的發(fā)生與維生素的缺乏，尤其是VD的缺乏相關(guān)，而補(bǔ)充維生素則有利于CD的緩解。因此，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，適量補(bǔ)充足夠的維生素。
(四)開(kāi)胃、清淡、易消化
由于CD主要累及全消化道，同時(shí)還由于藥物的影響，CD患者的飲食攝入、消化及吸收均受到不同程度的影響。為保證CD患者的營(yíng)養(yǎng)均衡，并減少飲食對(duì)消化道的不良刺激，應(yīng)給予開(kāi)胃、清淡及易消化的食物。
(1)主食宜精細(xì)，用富強(qiáng)粉、上等好大米等。禁用粗制糧食，如玉米面、小米、全麥粉制成的食品，以免增加腸道負(fù)擔(dān)和損害。
(2)副食可選用瘦肉、魚(yú)、雞、肝、蛋等作為提供蛋白質(zhì)的主要來(lái)源，活動(dòng)期要限制牛乳。不吃脹氣食物，如黃豆、蔥頭等，蔬菜可選用土豆、山藥、胡蘿卜等含粗纖維少的塊根類(lèi)食物。
(3)為糾正體內(nèi)缺鉀及貧血狀況，可供給各種菜汁、果汁、去油肉湯、棗湯、肝湯等，以補(bǔ)充維生素B、C及無(wú)機(jī)鹽鉀、鐵等。
(4)為了增加營(yíng)養(yǎng)，又不增加腸道負(fù)擔(dān)，應(yīng)盡可能壓縮食物體積，選擇單位量營(yíng)養(yǎng)價(jià)值較高的食品，如飲料代替飲水。亦可用兩種以上原料合制一份飲食，如肝湯菜汁蒸雞蛋、煮雞湯掛面、果汁沖藕粉、雞蛋和面制成面條、餛鈍皮等。
(5)食物要易于消化，各種食品均應(yīng)切碎制軟，禁用油煎炸食品，烹調(diào)多以燴、蒸、煮、燉為宜。禁用各種濃烈刺激的調(diào)味品，如辣椒、大料、酒類(lèi)等，避免對(duì)腸粘膜的刺激。
2. 日常活動(dòng)
對(duì)于輕中度的CD患者，只要體力許可，日常活動(dòng)并不受限制，包括適當(dāng)強(qiáng)度的工作和學(xué)習(xí)，甚至可以參加一些適度的戶(hù)外活動(dòng)和體育活動(dòng)。是否參加劇烈的體育活動(dòng)取決于患者當(dāng)時(shí)自身的體力，但是較重的CD患者不應(yīng)進(jìn)行劇烈的體育活動(dòng)。
對(duì)于輕中度的CD患者，在做好充分準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上，參加正常的社交活動(dòng)沒(méi)有任何問(wèn)題。這些準(zhǔn)備工作包括備齊并帶足必要的藥品，了解社交場(chǎng)所及其附近是否有衛(wèi)生間并帶足必要的衛(wèi)生用品。適當(dāng)?shù)纳缃换顒?dòng)不僅是正常生活的一部分，而且良好的氛圍和愉悅的心情對(duì)CD本身也是有益的。但是，社交場(chǎng)所的飲食必須高度警惕，千萬(wàn)不要因?yàn)榍榫w高漲或友人的勸誘而暴飲暴食，同時(shí)也不要通宵狂歡，否則會(huì)誘發(fā)或加重病情。
有節(jié)制、有規(guī)律的生活永遠(yuǎn)是所有的CD患者應(yīng)該遵循的，即使處在緩解期。
3. 心理健康
CD的發(fā)生與精神和心理因素相關(guān)。同時(shí)，作為一種目前尚不能治愈的反復(fù)發(fā)作的慢性疾病，長(zhǎng)期的疾病狀態(tài)也會(huì)導(dǎo)致CD患者產(chǎn)生精神和心理異常。因此，CD患者常有不同程度的精神和心理障礙。
一旦CD的診斷成立，對(duì)任何人來(lái)說(shuō)都是一個(gè)重大的打擊，尤其是對(duì)兒童，這種打擊更是糟糕。大部分人遭遇到CD的時(shí)候往往表現(xiàn)出一定程度的不安和消沉。多達(dá)50％的CD患兒會(huì)變得消沉，有時(shí)候各種各樣的治療方案可能使得情況更嚴(yán)重。比如說(shuō)，一些藥物如類(lèi)固醇激素的副作用可能影響患者的精神和情緒。但是，對(duì)于任何一名CD患者，首先自己對(duì)CD要有一個(gè)清醒的認(rèn)識(shí)，既要了解CD的復(fù)雜性和長(zhǎng)期性，又要坦然的面對(duì)現(xiàn)實(shí)。如果不能坦然的面對(duì)現(xiàn)實(shí)，只會(huì)使CD雪上加霜。
CD患者與家人、朋友、主管醫(yī)師及其他CD患者的交流非常重要，尤其是家人的理解、關(guān)心和支持極其重要，不僅有助于CD的診斷和治療，也有助于緩解緊張和壓力，讓CD患者有勇氣、有能力去面對(duì)CD的挑戰(zhàn)，去規(guī)劃新的學(xué)習(xí)、工作和生活。
大部分CD患者通過(guò)與家人、朋友，主管醫(yī)師及其他的CD患者的交流，其精神和心理上的異常都會(huì)有不同程度的緩解，因而不需要咨詢(xún)心理科或精神科醫(yī)師，也不需要心理或精神治療。但是，仍有少部分CD患者可能出現(xiàn)嚴(yán)重的心理或精神上的異常。此時(shí)，必須及時(shí)咨詢(xún)心理科或精神科醫(yī)師，并按照心理科或精神科醫(yī)師的建議，給予必要的心理或精神治療。
雖然CD患者必須應(yīng)對(duì)CD嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，但是，大部分CD患者沒(méi)必要拋棄自己喜歡的或是夢(mèng)想要做的事情。向別人學(xué)習(xí)應(yīng)對(duì)CD的策略，并與別人分享自己的相關(guān)知識(shí)，無(wú)論是活動(dòng)期還是緩解期，嚴(yán)格遵照醫(yī)囑進(jìn)行治療，保持積極向上的心態(tài)，這是最基本的也是最好的處方。
西方文化功利思想濃厚，追求享受，縱情聲色犬馬，物欲橫流，這可能與西方CD高發(fā)有一定的相關(guān)性，也不利于CD的康復(fù)。中國(guó)傳統(tǒng)文化追求清心寡欲、修身養(yǎng)性，所謂寧?kù)o以明志、淡泊以致遠(yuǎn)，這些對(duì)CD無(wú)疑是有益的。因此，CD患者在尋求積極的醫(yī)學(xué)治療的同時(shí)，應(yīng)在精神上提高中國(guó)傳統(tǒng)文化的素養(yǎng)，追求寧?kù)o和淡泊的思想境界，從容而坦然面對(duì)塵世中的一切，包括CD。
雖然CD是一種嚴(yán)重的慢性病，但通常它并不致命。帶著它生活的確具有挑戰(zhàn)性，但是大部分CD患者仍能夠擁有豐富多彩的人生。而且，隨著CD診斷和治療經(jīng)驗(yàn)的逐步積累，以及新一代療效更好、副作用更少的藥物的不斷出現(xiàn)，CD的預(yù)后會(huì)越來(lái)越好，大部分CD患者可以長(zhǎng)期處于緩解期，完全可以像正常人一樣學(xué)習(xí)、工作和生活，也可以像正常人一樣生長(zhǎng)、發(fā)育和生育。
