氣胸（自發(fā)性氣胸）
- 掛號科室：
- 發(fā)病部位：肺
- 傳染性：無傳染性
- 傳播途徑：
- 多發(fā)人群：老年人
- 典型癥狀：紫紺 呼吸困難 煩躁不安 胸悶 胸痛
一.臨床表現(xiàn)
1.癥狀 氣胸癥狀的輕重取決于起病快慢、肺壓縮程度和肺部原發(fā)疾病的情況。典型癥狀為突發(fā)性胸痛，繼之有胸悶和呼吸困難，并可有刺激性咳嗽。這種胸痛常為針刺樣或刀割樣，持續(xù)時間很短暫。刺激性干咳因氣體刺激胸膜所致。大多數(shù)起病急驟，氣胸量大，或伴肺部原有病變者，則氣促明顯。部分患者在氣胸發(fā)生前有劇烈咳嗽、用力屏氣大便或提重物等的誘因，但不少患者在正?；顒踊虬察o休息時發(fā)病。年輕健康人的中等量氣胸很少有不適，有時患者僅在體格檢查或常規(guī)胸部透視時才被發(fā)現(xiàn);而有肺氣腫的老年人，即使肺壓縮不到10%，亦可產(chǎn)生明顯的呼吸困難。
張力性氣胸患者常表現(xiàn)精神高度緊張、恐懼、煩躁不安、氣促、窒息感、發(fā)紺、出汗，并有脈搏細(xì)弱而快，血壓下降、皮膚濕冷等休克狀態(tài)，甚至出現(xiàn)意識不清、昏迷，若不及時搶救，往往引起死亡。
氣胸患者一般無發(fā)熱，白細(xì)胞數(shù)升高或血沉增快，若有這些表現(xiàn)，常提示原有的肺部感染(結(jié)核性或化膿性)活動或發(fā)生了并發(fā)癥(如滲出性胸膜炎或膿胸)。
少數(shù)患者可發(fā)生雙側(cè)性氣胸，其發(fā)生率占自發(fā)性氣胸的2%～9.2%，甚至達(dá)20%。年齡超過20歲者，男女之比為3∶1。以呼吸困難為突出表現(xiàn)，其次為胸痛和咳嗽。同時發(fā)現(xiàn)雙側(cè)異時性自發(fā)性氣胸(即先發(fā)生一側(cè)繼之成為雙側(cè)性氣胸)較雙側(cè)同時自發(fā)性氣胸的發(fā)生率相對為高，達(dá)到83.9%。
部分氣胸患者伴有縱隔氣腫，則呼吸困難更加嚴(yán)重，常有明顯的發(fā)紺。更少見的情況是于氣胸發(fā)生時胸膜粘連帶或胸膜血管撕裂而產(chǎn)生血氣胸，若出血量多，可表現(xiàn)為面色蒼白、冷汗、脈搏細(xì)弱、血壓下降等休克征象。但大多數(shù)患者僅為小量出血。
哮喘患者呈哮喘持續(xù)狀態(tài)時，若經(jīng)積極治療而病情繼續(xù)惡化，應(yīng)考慮是否并發(fā)了氣胸;反之，氣胸患者有時呈哮喘樣表現(xiàn)，氣急嚴(yán)重，甚至兩肺布滿哮鳴音，此種患者一經(jīng)胸膜腔抽氣減壓，氣急和哮鳴音即消失。
2.體征 視積氣量的多少及是否伴有胸膜腔積液而定。少量氣胸時體征不明顯，特別是在肺氣腫患者叩診反響也增強，難以確定氣胸，但聽診呼吸音減弱具有重要意義。肺氣腫并發(fā)氣胸患者，雖然兩側(cè)呼吸音均減弱，但氣胸側(cè)減弱較對側(cè)更為明顯，即使氣胸量不多也有此變化。所以臨床上仔細(xì)比較兩側(cè)呼吸音是很重要的，聽診比叩診法更靈敏。因此應(yīng)將叩診和聽診結(jié)合使用，并特別注意兩側(cè)對比和上下對比的細(xì)微變化。
氣胸量在30%以上者，病側(cè)胸廓飽滿，肋間隙膨隆，呼吸運動減弱，叩診呈鼓音，心或肝濁音區(qū)消失。語音震顫及呼吸音均減弱或消失。大量氣胸時，可使氣管和縱隔向健側(cè)移位。張力性氣胸可見病側(cè)胸廓膨隆和血壓增高(可能與嚴(yán)重缺氧有關(guān)，因排氣后血壓迅速恢復(fù)正常)。
左側(cè)少量氣胸，有時可在左心緣處聽到特殊的破裂音，明顯時患者自己也能覺察到，稱Hamman征。破裂音與心跳一致，患者左側(cè)臥位呼氣時聽得更清楚。此種“有聲音”的氣胸常為小量氣胸。臨床上其他常見體征不易查出，因此是診斷左側(cè)少量氣胸的依據(jù)之一。這種聲音的發(fā)生機制，可能因心臟收縮時氣體忽然移動，兩層胸膜忽然接觸及分離所造成。此體征也是診斷縱隔氣腫的重要體征。
少量胸腔積液常是由于空氣刺激胸膜產(chǎn)生的滲出液，但也可能由于氣胸導(dǎo)致胸膜連帶撕裂引起血氣胸。少量積液，體檢難以發(fā)現(xiàn)，只能從胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)。氣胸合并大量積液，則胸部可同時查出積氣和積液的體征，搖動胸部可有振水音。
創(chuàng)傷性氣胸臨床表現(xiàn)：在具有胸部外傷史、外傷癥狀和體征的同時，主要表現(xiàn)為突發(fā)性胸痛、呼吸困難，偶有少量咯血。隨即出現(xiàn)氣胸的體征及X線表現(xiàn)。如果并發(fā)血胸，則有胸腔積液和內(nèi)出血的表現(xiàn)。
二.診斷
根據(jù)臨床癥狀、體征及X線表現(xiàn)，診斷本病并不困難。阻塞性肺氣腫并發(fā)自發(fā)性氣胸時，與其原有的癥狀和體征常易混淆，需借助X線檢查作出診斷。
氣胸類型(閉合型、開放型及張力型)的診斷，可通過臨床表現(xiàn)和胸膜腔內(nèi)測壓來確定。
月經(jīng)性氣胸和妊娠合并氣胸需要通過病史詢問，以及有關(guān)的檢查來診斷。月經(jīng)性氣胸的臨床特點是：①病變絕大多數(shù)在右側(cè)，國外報道一組37例患者中35例發(fā)生在右側(cè);②發(fā)病與月經(jīng)周期密切相關(guān)，癥狀大部分發(fā)生在月經(jīng)前72h至來潮后72h以內(nèi)，但絕大多數(shù)是在48h時;隨著月經(jīng)周期反復(fù)發(fā)作;③非月經(jīng)期不發(fā)病;④患者一旦妊娠或應(yīng)用抑制排卵藥物，可防止本病的發(fā)生;⑤開胸或剖腹手術(shù)，可發(fā)現(xiàn)胸腔、膈肌及盆腔有子宮內(nèi)膜異位。妊娠合并氣胸的特點：①以年輕女性多見;②自發(fā)性氣胸隨每次妊娠而反復(fù)發(fā)作;③非妊娠期不發(fā)病。
用常規(guī)X線檢查方法確定胸膜下肺大皰和肺大皰較困難，胸部平片的診斷率只有20%左右。為進(jìn)一步明確肺大皰有無、大小及數(shù)目，可采用下列檢查方法：
1.胸膜腔內(nèi)氣體成分壓力的測定 有助于鑒別破裂口是否閉合。通常抽出胸膜腔內(nèi)氣體作分析，若PO2>6.67kPa(50mmHg)，PCO2<5.33kPa(40mmHg)，應(yīng)懷疑有持續(xù)存在的支氣管胸膜瘺;反之，PO2<5.33kPa(40mmHg)及PCO2>6kPa (45mmHg)，則提示支氣管胸膜瘺大致已愈合。錢氏等對107例自發(fā)性氣胸患者的胸腔氣體進(jìn)行分析，證實閉合性氣胸的胸腔內(nèi)PO2<5.33kPa(40mmHg)而PCO2常>5.33kPa(40mmHg)，而其PCO2/PO2均>1。開放性氣胸患者因有支氣管胸膜瘺的持續(xù)存在，胸腔內(nèi)氣體與肺泡氣體有交通，故PO2常>13.33kPa(100mmHg)，而PCO2<5.33kPa(40mmHg)，其PCO2/PO2均<1。張力性氣胸患者因氣體不斷進(jìn)入胸膜腔，因此，PO2常>5.33kPa(40mmHg)，PCO2<5.33kPa(40mmHg)。若患者PaCO2較高時，則胸膜腔內(nèi)氣體的PCO2也相應(yīng)增高，其PCO2/PO2比值必然>0.4，但<1。因此，聯(lián)合應(yīng)用胸腔氣體PO2、PCO2及PCO2/PO2比值3項指標(biāo)，對判斷氣胸類型有較重要意義。
2.胸膜腔造影 是將造影劑注入胸膜腔，在X線下觀察胸膜腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系和相應(yīng)肺臟病部位的一項特殊診斷技術(shù)，有助于對胸膜病變的診斷和鑒別診斷。
(1)方法：術(shù)前作局部麻醉藥物和碘造影劑過敏試驗。無氣胸者，用人工氣胸箱或針筒向胸膜腔內(nèi)注入300～500ml空氣。在有氣胸的基礎(chǔ)上，用60%碘肽葡胺或60%泛影葡胺20～80ml，或76%uragrafin(含泛影鈉和泛影葡鈉)40～60ml，其中加入2%利多卡因5ml充分混合，肯定造影劑中無氣泡之后，經(jīng)氣胸針緩慢注入胸膜腔。然后讓患者臥位轉(zhuǎn)動360°體位，使造影劑均勻分布整個胸膜腔。隨后于X線透視下對不同體位時的胸膜腔進(jìn)行觀察，并分別攝片。透視下的觀察體位包括：①仰臥位：頭高位、水平位、頭低位;②俯臥位：頭高位、水平位、頭低位;③立位：左、右前斜及側(cè)臥位。攝病灶處造影劑的附著像。
(2)結(jié)果：1990年國內(nèi)俞氏等對25例自發(fā)性氣胸患者做胸膜腔造影，顯示肺大皰的診斷率達(dá)100%;造影表現(xiàn)為囊狀透亮或囊狀膨出的圖像，呈類圓形，直徑為0.5～10cm，單個或多個聚集呈叢狀、葡萄串狀。而普通X線對自發(fā)性氣胸肺大皰的診斷率僅12%～20%。劉氏等對17例自發(fā)性氣胸患者行胸膜腔造影，發(fā)現(xiàn)肺大皰11例，單純胸膜粘連1例，粘連并肺大皰2例，肺大皰并少量胸腔積液2例。氣胸破裂口氣泡征1例，肺大皰跳動征2例，并確定了病變的部位。國外報道22例特發(fā)性氣胸患者，經(jīng)胸部平片只發(fā)現(xiàn)6例有胸膜下肺大皰或肺大皰，有10例可疑。但用本法檢查，22例均證實有胸膜下肺大皰和肺大皰存在。
(3)不良反應(yīng)：此法不良反應(yīng)較少，少數(shù)病例有輕微胸痛，部分患者有輕至中度的發(fā)熱。一般對癥處理可減輕。注入到胸膜腔內(nèi)的造影劑，大多于3～6天由尿中排出。
3.吸入放射性核素診斷自發(fā)性氣胸漏氣口法 1991年徐氏等報道用針刺或手術(shù)的方法對9條家犬制成人工氣胸模型，超聲霧化吸入99mTc-植酸鈉氣溶膠，然后用GCA90β-γ照相機進(jìn)行肺掃描，2條閉合性氣胸犬顯示氣胸側(cè)肺影縮小，胸腔內(nèi)有新月形放射性缺損，7條交通性氣胸犬，共13個漏氣口全部顯示，且與肺臟標(biāo)本破裂口相吻合。本法仍在實驗研究階段，具有非損傷性檢查的優(yōu)點，有待進(jìn)一步研究和臨床應(yīng)用。
4.胸腔鏡檢查術(shù) 是診治胸膜疾病的重要手段。為尋找自發(fā)性氣胸的病因，指導(dǎo)選擇合理的治療方法，以胸腔鏡檢最為理想。一般在局部麻醉下用單插孔式胸腔鏡直接仔細(xì)全面地檢查胸膜腔，對病灶可攝像或活檢，或噴入藥物以及手術(shù)治療。胸腔鏡檢查對自發(fā)性氣胸病因診斷率在90%以上。Weissberg對200例持續(xù)性或復(fù)發(fā)性氣胸患者用胸腔鏡作胸膜腔檢查，發(fā)現(xiàn)65%為胸膜下肺大皰或肺大皰，15%因粘連阻止了肺復(fù)張。10%肺不能復(fù)張的原因是肺纖維化、肺部炎癥、阻塞性肺不張以及胸膜增厚(長期固定的氣胸所致)，10%未發(fā)現(xiàn)異常。國外報道21例自發(fā)性氣胸患者，經(jīng)胸腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)單個肺大皰6例，多發(fā)性肺大皰9例;鏡檢陰性者2例，開胸術(shù)后發(fā)現(xiàn)1個肺大皰;另外4例分別診斷為結(jié)核病、Marfan綜合征、惡性組織細(xì)胞病以及月經(jīng)性氣胸。國內(nèi)某醫(yī)院對50例自發(fā)性氣胸患者作胸腔鏡檢查;發(fā)現(xiàn)胸膜下肺大皰或肺大皰35例，粘連阻止肺復(fù)張10例;直視下活檢13例，顯示非特異性炎癥12例和結(jié)核病1例，總的診斷率達(dá)92%。本檢查方法簡便、安全、診斷率高，治療效果好。術(shù)后并發(fā)癥為短暫發(fā)熱和皮下氣腫，并且發(fā)生率低。尚能根據(jù)胸腔鏡檢查結(jié)果對自發(fā)性氣胸進(jìn)行分級，以便指導(dǎo)治療。
(一)發(fā)病原因
根據(jù)有無原發(fā)疾病，自發(fā)性氣胸可分為原發(fā)性和繼發(fā)性氣胸兩種類型。
誘發(fā)氣胸的因素為劇烈運動，咳嗽，提重物或上臂高舉，舉重運動，用力解大便等。當(dāng)劇烈咳嗽或用力解大便時，肺泡內(nèi)壓力升高，致使原有病損或缺陷的肺組織破裂引起氣胸。使用人工呼吸器，若送氣壓力太高，就可能發(fā)生氣胸。據(jù)統(tǒng)計，有50%～60%病例找不到明顯誘因，有6%左右患者甚至在臥床休息時發(fā)病。
1.原發(fā)性氣胸 又稱特發(fā)性氣胸。它是指肺部常規(guī)X線檢查未能發(fā)現(xiàn)明顯病變的健康者所發(fā)生的氣胸，好發(fā)于青年人，特別是男性瘦長者。根據(jù)國外文獻(xiàn)報道，這種氣胸占自發(fā)性氣胸首位，而國內(nèi)則以繼發(fā)性氣胸為主。
本病發(fā)生原因和病理機制尚未十分明確。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為由于胸膜下微小泡 (bleb)和肺大皰(bulla)的破裂所致。根據(jù)對特發(fā)性氣胸患者肺大皰病理組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，是以胸膜下非特異性炎癥性瘢痕為基礎(chǔ)，即細(xì)支氣管周圍非特異性炎癥引起臟層胸膜和胸膜下的彈力纖維和膠原纖維增生而成瘢痕，可使鄰近的肺泡壁彈性降低導(dǎo)致肺泡破裂，在胸膜下形成肺大皰。細(xì)支氣管本身的非特異性炎癥起著單向活瓣作用，從而使間質(zhì)或肺泡產(chǎn)生氣腫性改變而形成肺大皰。
某些學(xué)者認(rèn)為肺組織的先天性發(fā)育不全是肺大皰形成的原因。即由于彈力纖維先天性發(fā)育不良，而彈性低下，肺泡壁擴張形成大泡而破裂。Marfan綜合征(一種先天性遺傳性結(jié)締組織缺乏疾病)好發(fā)自發(fā)性氣胸即是典型的例子。國外有家族性自發(fā)性氣胸報道，宮氏報道725例自發(fā)性氣胸中有11例家族史，木村報道同胞兄弟同時發(fā)生自發(fā)性氣胸，可能意味著遺傳因素的存在。
在本病的病因中，還有人提出“新膜理論”(neomembrane theory)、側(cè)支通氣障礙機制、大氣污染學(xué)說等。
2.繼發(fā)性氣胸 其產(chǎn)生機制是在其他肺部疾病的基礎(chǔ)上，形成肺大皰或直接損傷胸膜所致。常為慢性阻塞性肺氣腫或炎癥后纖維病灶(如矽肺、慢性肺結(jié)核、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、囊性肺纖維化等)的基礎(chǔ)上，細(xì)支氣管炎癥狹窄、扭曲，產(chǎn)生活瓣機制而形成肺大皰。腫大的氣腫泡因營養(yǎng)、循環(huán)障礙而退行性變性。在咳嗽、打噴嚏或肺內(nèi)壓增高時，導(dǎo)致肺大皰破裂引起氣胸。吳氏等報道的179例自發(fā)性氣胸病因中，慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫者占首位(38.5%)，其次為肺結(jié)核占17.3%，特發(fā)性氣胸為13.4%(第3位)、金黃色葡萄球菌性肺炎為12.3%(第4位)，余者為其他原因。
金黃色葡萄球菌、厭氧菌或革蘭陰性桿菌等引起的化膿性肺炎、肺膿腫病灶破裂到胸腔，產(chǎn)生膿氣胸。真菌或寄生蟲等微生物感染胸膜、肺，浸潤或穿破臟層胸膜引起氣胸。支氣管肺囊腫破裂等可并發(fā)氣胸。此外，食管等鄰近器官穿孔破入胸膜腔，應(yīng)用正壓人工通氣，長時間使用糖皮質(zhì)激素等也可引起氣胸。
近年來某些疾病引起的繼發(fā)性氣胸逐漸被人們所注意：①肺癌，尤其是轉(zhuǎn)移性肺癌，隨著綜合性治療的進(jìn)展，肺癌患者的生存期逐漸延長，繼發(fā)于肺癌的氣胸必將日漸增多;其發(fā)生率占肺癌者的4%(尤其多見于晚期小細(xì)胞性肺癌)。其產(chǎn)生原因是：腫瘤阻塞細(xì)支氣管，導(dǎo)致局限性氣腫;阻塞性肺炎進(jìn)一步發(fā)展成肺化膿癥，最后向胸腔破潰;腫瘤本身侵犯或破壞臟層胸膜。②結(jié)節(jié)病，主要為第3期階段，氣胸發(fā)生率為2%～4%。由于后期纖維化導(dǎo)致胸膜下大泡形成或因肉芽腫病變直接侵犯胸膜所致。③組織細(xì)胞增多癥X：據(jù)報道其自發(fā)性氣胸的發(fā)生率可達(dá)20%～43%，這與該病晚期發(fā)生明顯的肺纖維化，最后導(dǎo)致“蜂窩肺”和形成肺大皰有關(guān)。④肺淋巴管平滑肌瘤病(LAM)：據(jù)文獻(xiàn)報道約有40%患者并發(fā)自發(fā)性氣胸。Taylor報道32例LAM中，26例(81%)發(fā)生氣胸。本病發(fā)生與體內(nèi)雌激素變化有密切關(guān)系。由于支氣管旁平滑肌增生可部分或完全阻塞氣道，引起肺大皰、肺囊腫，最終導(dǎo)致破裂發(fā)生氣胸。⑤艾滋?。阂鹱园l(fā)性氣胸的發(fā)生率為2%～5%。Coker等報道298例艾滋病中氣胸發(fā)生率為4%。其發(fā)生機制可能為：該病易侵犯胸膜肺組織，且易并發(fā)卡氏肺囊蟲肺炎，后者對肺和胸膜具有破壞作用，導(dǎo)致氣胸;位于肺巨噬細(xì)胞上的人類免疫缺陷病毒(HIV)的直接細(xì)胞毒效應(yīng)引起彈性蛋白酶釋放，導(dǎo)致肺氣腫，形成肺大皰。
3.特殊類型的氣胸
(1)月經(jīng)性氣胸：即與月經(jīng)周期有關(guān)的反復(fù)發(fā)作的氣胸。本病于1958年首先由Maurer報道，并于1972年由Lillington正式命名為月經(jīng)性氣胸。其發(fā)生率僅占女性自發(fā)性氣胸的0.9%，約占50歲以下女性氣胸患者的5.6%。
其發(fā)生原因主要與肺、胸膜或橫膈的子宮內(nèi)膜異位(endometriosis)有關(guān)。確切的發(fā)病機制至今未明。但人們提出一些理論試圖解釋本病的發(fā)生機制：①胸腔內(nèi)子宮內(nèi)膜異位學(xué)說：其理由是氣胸發(fā)作和月經(jīng)周期密切有關(guān);許多病例發(fā)現(xiàn)在胸腔內(nèi)有子宮內(nèi)膜異位;本病右側(cè)多見且和胸腔內(nèi)子宮內(nèi)膜異位位置是一致的;發(fā)病年齡在兩者也是相同的。因胸腔有子宮內(nèi)膜異位的存在，細(xì)支氣管內(nèi)子宮內(nèi)膜病灶在經(jīng)期時充血、腫脹，使管腔部分阻塞而形成“活瓣”作用，致使遠(yuǎn)端局限性充氣過度導(dǎo)致胸膜破裂。但是也有不能解釋的現(xiàn)象：因本病而開胸手術(shù)的病例未發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位病灶者約75%;胸部子宮內(nèi)膜異位癥的患者常有胸腔積液，月經(jīng)性咯血，而月經(jīng)性氣胸并不伴有咯血和胸腔積液，因此子宮內(nèi)膜異位引起的月經(jīng)性氣胸只代表部分氣胸的病因。②膈肌通道裂孔學(xué)說：從膈肌的胚胎發(fā)育和解剖生理來看，氣體自腹腔進(jìn)入胸腔的途徑為：膈肌的先天性缺陷，如Morgagni孔和Bochdalek孔等;膈肌上正常的食管、主動脈及下腔靜脈裂孔;膈肌先天性破裂。如膈肌異位子宮內(nèi)膜脫落后形成裂孔，Meigs’綜合征及肺結(jié)核患者氣腹治療后出現(xiàn)的氣胸已經(jīng)證實胸腹腔之間存在通路。但在男性中沒有見到單因隔肌缺陷而發(fā)生自發(fā)性氣胸者。國外曾發(fā)現(xiàn)1例自發(fā)性氣胸伴氣腹者，并試圖通過放射性核素顯像法來證明其胸腹間有交通，但結(jié)果不支持。上述資料進(jìn)一步證實了女性特定的發(fā)病機制。在月經(jīng)期間因有不均勻的子宮收縮可能使空氣進(jìn)入宮腔，并經(jīng)輸卵管到達(dá)腹腔。此時恰逢閉塞膈肌小孔的異位子宮內(nèi)膜組織脫落，膈肌通道臨時開放，在胸腔負(fù)壓吸引泵的作用下將氣體從膈肌裂孔吸入胸膜腔而發(fā)病;而非月經(jīng)期時因黏液栓子封閉宮頸，阻斷氣體由生殖道進(jìn)入胸腔。這種理論可解釋本病許多臨床征象，如做診斷性人工氣腹者可誘發(fā)氣胸;作輸卵管結(jié)扎或子宮切除后氣胸可治愈。然而具有膈肌子宮內(nèi)膜異位癥和缺損者少見，僅占19%，且不少病例經(jīng)手術(shù)阻斷膈肌通道后仍有復(fù)發(fā)，因此不能單用本理論作全面合理的解釋。③Kovarik等理論：認(rèn)為盆腔內(nèi)的子宮內(nèi)膜組織可能通過膈肌缺損或血流、淋巴途徑播散到肺胸膜下形成病灶，并在月經(jīng)期脫落造成肺內(nèi)氣體外漏而產(chǎn)生氣胸。日本學(xué)者報道1例經(jīng)開胸探查未見膈肌異常，而在破裂的肺大皰周圍發(fā)現(xiàn)了子宮內(nèi)膜組織，更加支持了本理論。④前列腺素(主要為前列腺素F2a)水平升高與月經(jīng)性氣胸有關(guān)：前列腺素可調(diào)節(jié)肺血管和支氣管平滑肌的舒縮功能。Rossi認(rèn)為本病是患者在月經(jīng)期間血中前列腺素F2a水平上升，使支氣管平滑肌收縮，氣道內(nèi)壓力升高，促使肺泡及胸膜破裂形成氣胸。且前列腺素F2a可引起子宮內(nèi)膜壞死。但目前尚缺乏充足的證據(jù)。
(2)妊娠合并氣胸：以生育期年輕女性為多。本病患者因每次妊娠而發(fā)生氣胸。根據(jù)氣胸出現(xiàn)的時間，可分為早期(妊娠3～5個月)和后期(妊娠8個月以上)兩種。其發(fā)生機制尚不十分清楚。有人認(rèn)為與腎上腺皮質(zhì)激素水平的變化和胸廓順應(yīng)性改變有關(guān)。妊娠早期發(fā)生的氣胸，有學(xué)者認(rèn)為與腎上腺皮質(zhì)激素水平下降有關(guān)(文獻(xiàn)報道患者平時尿中17-羥類固醇含量為3.25μmol/24h(1.18mg/24h)，而妊娠時則降至2.125μmol/24h(0.77mg/24h)。但也有認(rèn)為妊娠時腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)，從而抑制了結(jié)締組織損傷后的修復(fù)而引起。對于妊娠后期發(fā)生的自發(fā)性氣胸，可能與胸廓順應(yīng)性低下而導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓升高有關(guān)。
(3)老年人自發(fā)性氣胸：60歲以上的人發(fā)生自發(fā)性氣胸稱為老年人自發(fā)性氣胸。近年來，本病發(fā)病率有增高趨勢。男性較女性多。大多數(shù)繼發(fā)于慢性肺部疾患(約占90%以上)，其中以慢性阻塞性肺部疾病占首位。發(fā)生機制尚不十分清楚，但可能在原有的慢性肺部疾病基礎(chǔ)上，由于老年人全身組織和器官不斷衰老，肺泡彈性降低，全身抵抗力減退，在一般的活動，甚至咳嗽、打噴嚏及屏氣，大便時即可引起肺泡破裂導(dǎo)致氣胸。
(二)發(fā)病機制
隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，尤其是光學(xué)技術(shù)和微型攝像系統(tǒng)及高清晰度顯像系統(tǒng)的進(jìn)一步完善和進(jìn)展，VATS(電視胸腔鏡技術(shù))在臨床上得到廣泛的應(yīng)用。由于胸腔鏡能徹底、仔細(xì)地檢查整個肺表面病變，并可在高清晰度內(nèi)鏡和電視顯示器下加以放大觀察細(xì)微的肺胸膜病變。Vanderscheren根據(jù)胸腔鏡下肺泡病變與胸膜粘連的情況，將自發(fā)性氣胸在臨床上分為4級：Ⅰ級為特發(fā)性氣胸，內(nèi)鏡下觀察肺組織無明顯異常;Ⅱ級為氣胸伴有臟層、壁層胸膜粘連;Ⅲ級為臟層胸膜下泡和直徑<2cm的肺大皰;Ⅳ級有多個直徑>2cm的肺大皰，本分級方法對指導(dǎo)選擇合理的治療方法有臨床實用價值。如Ⅰ級特發(fā)性氣胸，直接肉眼觀察近乎正常外觀，但在新近出現(xiàn)的高清晰度內(nèi)鏡和電視顯示器加以放大觀察可發(fā)現(xiàn)直徑1～2mm的肺小皰，能通過內(nèi)鏡用激光或電刀直接凝固封閉，或加用滑石粉等誘導(dǎo)胸膜固定。Ⅱ級仍可用激光或電刀直接凝固，或用纖維蛋白膠封閉，但手術(shù)時必須分解粘連帶。Ⅲ級可用激光直接凝固直徑<2cm的肺大皰，但必須加用不同方式的胸膜固定術(shù)。Ⅳ級為多個巨型肺大皰，能承受開胸手術(shù)者，可進(jìn)行單純肺大皰切除術(shù)或肺楔狀切除術(shù)。不能耐受開胸手術(shù)者，則經(jīng)胸腔鏡噴入滑石粉(或鹽酸四環(huán)素等)作胸膜固定術(shù)。
有些學(xué)者根據(jù)肺大皰或合并自發(fā)性氣胸患者作開胸手術(shù)及組織學(xué)檢查，將肺大皰分成3型：Ⅰ型：為薄壁囊腫，與支氣管幾乎不相通，基本屬于肺外性質(zhì)，單腔、腔內(nèi)無小梁，直徑一般為數(shù)厘米，有時可達(dá)15～25cm，普通X線胸片上顯而易見。并形成張力性大泡性肺氣腫。對本型作手術(shù)切除大泡，治療效果最好。Ⅱ型：大泡為中等直徑大小，纖維化厚壁，位于肺實質(zhì)深部，屬于肺內(nèi)大泡。大泡內(nèi)被許多間隔分開。胸腔鏡下僅可見其表面部分。一葉肺內(nèi)可見數(shù)個Ⅱ型肺大皰。患者可無癥狀。X線胸片亦可無表現(xiàn)。但大泡破裂時即引起自發(fā)性氣胸。破裂的大泡在胸腔鏡下一般可窺見。Ⅲ型：為大的肺大皰，且不只存在于一個肺葉內(nèi)，泡內(nèi)具有多個小梁，并與支氣管廣泛交通。本型是彌漫性大泡性肺氣腫最常見的原因，一旦破裂即形成自發(fā)性氣胸，本型發(fā)病率和死亡率均高。
1980年Ohata等報道334例自發(fā)性氣胸患者中253例行開胸手術(shù)，其中126例作了組織學(xué)光學(xué)顯微鏡檢查，并在掃描電鏡觀察基礎(chǔ)上將60例肺氣腫大泡分成3種類型：Reid Ⅰ型、ReidⅡ型及巨大型肺大皰。Reid Ⅰ型特點是肺組織過度膨脹形成大泡，其頸部狹窄，與整個肺結(jié)構(gòu)之間界限清楚;大泡部位胸膜變薄，表面間皮細(xì)胞分布稀疏，某些區(qū)域甚至完全缺乏，使膠原纖維暴露于外，并能見到數(shù)微米大小的小孔或裂隙。大泡基底壁扁平，由無定形物質(zhì)組成，散在分布著卵圓形小孔。手術(shù)時用顯微鏡觀察到小孔引起漏氣，電鏡檢查發(fā)現(xiàn)小孔周圍完全缺乏間皮細(xì)胞。在大泡內(nèi)表面沒有細(xì)胞物質(zhì)，但代之波浪狀膠原纖維束。ReidⅡ型特點是肺大皰較淺;頸部較寬，與整個肺組織之間分界不清。電鏡檢查顯示大泡部位胸膜表面間皮細(xì)胞相對較完整，見到短的微絨毛。但仍然有區(qū)域無間皮細(xì)胞覆蓋，如同Reid Ⅰ型大泡一樣，變壞的肺泡暴露于大泡的腔中;肺泡結(jié)構(gòu)相對正常，并可見到Cohn孔。巨大型大泡體積大，占據(jù)單側(cè)胸腔的1/3以上，大泡壁變薄而呈半透明。電鏡檢查大泡表面幾乎正常，且有正常大小的間皮細(xì)胞和厚而短的微絨毛及正常肺泡結(jié)構(gòu)。因此，作者根據(jù)氣胸病理學(xué)進(jìn)一步闡明其發(fā)病機制，認(rèn)為自發(fā)性氣胸的形成并不一定要以大泡破裂為前提，而可能是由于胸膜間皮細(xì)胞稀少或完全缺乏(如Reid Ⅰ型)，在肺內(nèi)壓增高的情況下，空氣通過大泡壁的裂孔進(jìn)入胸膜腔引起，強調(diào)胸膜間皮細(xì)胞在自發(fā)性氣胸發(fā)生中起著重要作用。
天氣寒冷會刺激呼吸道炎癥加重，多個肺泡破裂形成肺大泡，肺大泡再破裂就容易把肺沖出一個洞，導(dǎo)致氣體漏入胸腔，形成氣胸。長期患嚴(yán)重呼吸道疾病的老年患者在冬天應(yīng)特別注意。
復(fù)發(fā)性氣胸患者宜作胸膜固定術(shù)。創(chuàng)傷性氣胸治療一般可按自發(fā)性氣胸的治療原則進(jìn)行，但應(yīng)強調(diào)及時診斷、積極搶救、防止并發(fā)癥發(fā)生，預(yù)防復(fù)發(fā)。
1.血氣分析：顯示PaO2降低，動脈-肺泡氧分壓差增大。
2.X線表現(xiàn) 為診斷氣胸最可靠的方法?？娠@示肺壓縮的程度，肺部情況，有無胸膜粘連、胸腔積液以及縱隔移位等。
氣胸的典型X線表現(xiàn)為外凸弧形的細(xì)線條形陰影，系肺組織和胸膜腔內(nèi)氣體的交界線，線內(nèi)為壓縮的肺組織，線外見不到肺紋理，透亮度明顯增加。氣胸延及下部則肋膈角顯示銳利。少量氣體往往局限于肺尖部，常被骨骼掩蓋。囑患者深呼氣時，使萎縮的肺更為縮小，密度增高，與外帶積氣透光區(qū)呈更鮮明對比，從而顯示氣胸帶。局限性氣胸在后前位X線檢查時易遺漏，需在X線透視下轉(zhuǎn)動體位方能見到氣胸。大量氣胸時，則見肺被壓縮聚集在肺門區(qū)呈圓球形陰影。若肺內(nèi)有病變或胸膜粘連時，則呈分葉狀或不規(guī)則陰影。大量氣胸或張力性氣胸顯示縱隔和心臟移向健側(cè)。氣胸合并胸腔積液時，則具液氣面，透視下變動體位可見液面也隨之移動。若圍繞心緣旁有透光帶，應(yīng)考慮有縱隔氣腫。
根據(jù)X線胸片，大致可計算氣胸后肺臟受壓萎陷的程度，這對臨床處理有一定的意義。
3.CT和MRI表現(xiàn) 胸部的CT檢查：氣胸的基本CT表現(xiàn)為胸膜腔內(nèi)出現(xiàn)極低密度的氣體影，伴有肺組織不同程度的壓縮萎縮改變。一般應(yīng)在低窗位的肺窗條件下觀察，含極少量氣體的氣胸和主要位于前中胸膜腔的局限性氣胸的診斷，X線平片可漏診，而CT上則無影像重疊的缺點，診斷非常容易。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對外傷患者，尤其是進(jìn)行機械呼吸器通氣者，作CT掃描時，應(yīng)對上腹部、下胸部的CT圖像進(jìn)行肺窗觀察，以便發(fā)現(xiàn)隱匿型少量氣胸;CT還可鑒別位于縱隔旁的氣胸與縱隔氣腫以及肺氣囊，對有廣泛皮下氣腫存在的患者，CT檢查?？砂l(fā)現(xiàn)X線平片陰性的氣胸存在。
氣胸的CT表現(xiàn)隨氣胸的類型、氣體量的多少以及胸膜、肺原有疾病的不同而不同。含氣的胸膜腔無肺紋理存在，密度與空氣相同，內(nèi)緣為線樣臟層胸膜，無胸膜粘連時氣胸腔呈半月形，胸膜有粘連時則呈不規(guī)則形，有時可見條索狀粘連纖維組織，如同時伴有積液或積血則可見氣液平，縱隔心臟常偏向健側(cè)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)縱隔疝，健側(cè)肺組織紋理增粗，這是由于代償性肺充血所致。
胸部的MRI檢查：氣胸在MRI上表現(xiàn)為低信號，如氣體量很少，肺組織壓縮不明顯，則呈低信號，有時可能漏診。胸腔內(nèi)有大量的氣體，肺組織明顯壓縮，呈中等信號團塊狀，縱隔偏向健側(cè)，診斷容易。如伴胸腔積液，則呈氣液平，積液在MRI上呈較低信號。MRI對伴發(fā)的胸腔積血非常敏感，在MRI加權(quán)圖像上呈高信號。
1.氣胸 ，尤其是局限性或包裹性氣胸應(yīng)與巨型肺大皰鑒別：兩者在癥狀、體征和X線胸片上均類似，但仔細(xì)檢查，確有不同點：①巨型肺大皰病史長，癥狀較慢發(fā)生;而氣胸病史短，癥狀往往突然發(fā)生;②肺大皰氣腔呈圓形或卵圓形，位于肺野內(nèi)，而氣胸為帶狀氣影，位于胸部外帶胸膜腔內(nèi);③肺上部大泡可見基底緣向下凹陷，下緣下外方肺組織向上伸延，而上胸部包裹性氣胸其外下方氣影向外下方傾斜;④肺大皰若在下葉，則肋膈角圓鈍，貼近胸壁處可見到被擠壓的肺組織和(或)胸膜，氣腔內(nèi)無液平面。而氣胸患者肋膈角可見到液平面;⑤經(jīng)較長時間觀察，肺大皰大小很少變化，而氣胸形態(tài)則隨時日而變小，最后消失。
2.氣胸應(yīng)與心肌梗死、肺梗死、隔疝、支氣管哮喘、支氣管肺囊腫及膈疝、慢性阻塞性肺氣腫等疾病鑒別：根據(jù)病史、癥狀、體征、結(jié)合胸部X線、心電圖及有關(guān)檢查可以作出鑒別。
食療方：(資料僅參考，具體請詢問醫(yī)生)
(1)桃仁紅花羹：桃仁15克，紅花10克，藕粉100克。煎桃仁、紅花藥液200毫升，再人藕粉攪拌即成。適用于胸陽不振者。
(2)鮮橙汁：鮮橙去皮榨汁半碗，沖入米酒，每次2～3匙飲用，每日2次。適用于肝郁氣滯者。
(3)苡米粥：生苡米與白米以1：3比例，先將苡米煮爛，后加入白米煮粥。適用于痰熱壅肺者.
(4)五汁飲：鮮蘆根、雪梨(去皮)，荸薺(去皮)、鮮藕各500克，鮮麥冬100克，榨汁混合，冷服或溫服每日2次。適用于肺陰不足者。
患者吃什么好?
多吃水果(蘋果，梨什么的)，蔬菜(青菜、胡蘿卜等)，最好每天能吃一個雞蛋，喝點牛奶，少吃紅肉類，多吃魚肉類。
